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DCF Form (espanol) (test)
Autorización para divulgar información del Departamento de Niños y Familia (DCF por siglas en inglés) (Dec 2021)
"
*
" indicates required fields
1
Attestation
2
Facility Information
3
Your Information
NOTA: Este formulario debe ser completado por cada empleado o voluntario de los centros de cuidado infantil, campamento juvenil de Care 4 Kids, y por cada miembro de familia de 16 años o mayor en el hogar de un proveedor de cuidado de niños en hogar familiar antes de que una revisión de antecedentes puede ser procesado por el OEC.
Su Nombre Legal
Primera
Media
Apellido
Attestation
*
Por este medio autorizo al Departamento de Niños y Familias (DCF) a investigar sus expedientes y a suministrar y proveer a la Oficina de la Niñez Temprana (OEC por sus siglas en Inglés) toda información relacionada a mi persona o en que he sido nombrado(a), referente a acusaciones, investigaciones, resultados, disposiciones, etc., concerniente al abuso y/o negligencia de niños, con el fin de completar un chequeo de antecedentes exhaustivo. Autorizo más adelante a la OEC a compartir la información sobre la decisión final de DCF concerniente al abuso y/o negligencia de niños que diera lugar a la determinación de poner mi nombre en el registro central de DCF con el director, operador o con cualquier persona designada por el proveedor de cuidado de niños, con el propósito de determinar mi elegibilidad para empleo, O la determinación del ambiente de mi hogar basado en el chequeo de individuos de 16 años de edad, o majores, que residan en mi hogar, el cual es usado como un hogar de cuidado de niños. Por este medio descargo y exonero a DCF y la OEC de toda responsabilidad por cualquier daño que yo pueda incurrir como resultado de la divulgación o uso de esta información. Someto la información abajo indicada para ayudar y asistir a DCF en su investigación. Esta autorización para la divulgación de información es válida por un término de cinco años a partir de la fecha de la firma a menos que esté rescindida en la escritura.
Por la presente autorizo
En los últimos 180 días
*
Trabajé en un centro de cuidado infantil
Residí en un hogar de cuidado infantil familiar
No he trabajado en un centro de cuidado infantil ni he residido en un hogar de cuidado infantil familiar
Nombre del Proveedor, Centro o Campamento
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No. y Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Comenzando mes y año
Termine mes y del año
1455 Nathan Hale Blvd
Newington
CT
06111
Aug 2017
Aug 2018
125 Juniper Berry Lane
Hebron
CT
06248
Jan 2016
Aug 2017
247 125th St
Hartford
CT
06106
Oct 2011
Jan 2016
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